< 작성 시 유의사항 >

▴ 간병 제공 일자(날짜) 별 서비스 제공 내용을 시간대 별로 기록

▴ 간병인이 출근한 시간과 퇴근한 시간을 일지에 기재

▴ 아래 필요 기재사항의 경우 반드시 기재

· (개인위생 도움) 세면, 배변(배변물 비우기 포함), 소독, 물수건 닦기, 목욕, 옷 갈아입기 등

· (식생활 도움) 식사 도움(위루관, 콧줄 등을 통한 경관 유동식 주입 포함), 식사 준비

· (기타 도움) 투약, 가래 배출, 관절운동, 체위변경, 검사실·수술실 등 이동 도움 등

▴ 간병 서비스 기간 중 확인·조치 관련 특이사항 별도 기재 / 예) 엉덩이가 짓물러 파우더 바름, 혈액 투석을 받으러 병원에 동행함

▴ 간병 환자 외출 시, 해당 시간대에 “외출”로 기재

■ 간병근무일지 (        년     월     일)  ※ 간병 일(日) 단위로 기록

< 기타 간병 관련 특이사항 >

환자명	의료기관명		병실호수(층)	입원한 날짜		간병인명
	병원
자가 보행	가 능 ( )	음식 경구섭취	가 능 ( )	체내 관 삽입 현황	예) 도뇨관
	불가능 ( )		불가능 ( )
시간	간병 내용
00시~01시
01시~02시
02시~03시
03시~04시
04시~05시
05시~06시
06시~07시
07시~08시
08시~09시
09시~10시
10시~11시
11시~12시
12시~13시
13시~14시
14시~15시
15시~16시
16시~17시
17시~18시
18시~19시
19시~20시
20시~21시
21시~22시
22시~23시
23시~24시

위의 사항(작성 내용)은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

작성일자       년    월    일

작성자(간병인)              (서명 또는 날인)

간병업체명                           (직인)